Wysiłkowe nietrzymanie moczu - leczenie i przyczyny

Nietrzymanie moczu polega na niemożności kontrolowanego i świadomego oddawania moczu w dowolnie wybranym przez siebie momencie. Ze względu na przyczyny występowania oraz objawy towarzyszące schorzeniu wyróżniamy kilka jego typów: wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parcia, mieszane nietrzymanie moczu oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia.

Objawy i rodzaje nietrzymania moczu

Aby lepiej zrozumieć różnice między typami nietrzymania moczu, warto pamiętać, że: wysiłkowe nietrzymanie moczu objawia się wyciekiem podczas kaszlu, kichania, śmiechu czy biegania, bez poprzedzającego parcia; nietrzymanie z parcia wiąże się z nagłą, trudną do opanowania potrzebą oddania moczu (często z częstomoczem i nykturią) i jest najczęściej elementem zespołu pęcherza nadreaktywnego.

Nietrzymanie mieszane łączy cechy obu powyższych; nietrzymanie z przepełnienia to zwykle stałe sączenie przy niepełnym opróżnianiu pęcherza i osłabionym strumieniu moczu, często z powodu przeszkody w odpływie lub zaburzeń neurologicznych. W praktyce klinicznej opisuje się też postać czynnościową (trudność w dotarciu do toalety z przyczyn ruchowych lub poznawczych), która wymaga odmiennego postępowania niż typy wynikające z chorób dolnych dróg moczowych.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu – stopnie zaawansowania:

• stopień I – popuszczanie moczu w stanach dużego wysiłku,
• stopień II – popuszczanie moczu pod wpływem lekkiego wysiłku fizycznego,
• stopień III – bezwiedne oddawanie moczu w trakcie minimalnych zmian ciśnienia śródbrzusznego.

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanej mikcji w stanach zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Do takiej sytuacji predysponują m.in.:

• przewlekłe zaparcia,
• wysiłek fizyczny,
• nadwaga i otyłość,
• przewlekłe choroby układu oddechowego.

Zwiększona częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet związana jest także z fizjologią ciąży i porodu. W trakcie narodzin dziecka o dużej masie urodzeniowej bądź u kobiet z nieprawidłowościami w zakresie budowy miednicy może dojść do uszkodzenia kanału rodnego, nerwów i pozostałych struktur zapewniających odpowiednią anatomię dna miednicy.

Uszkodzenia te mogą być podstawą rozwoju wysiłkowego nietrzymania moczu. U mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu może wystąpić zwłaszcza po zabiegach w obrębie prostaty (np. po prostatektomii), gdy dochodzi do osłabienia mechanizmu zwieraczowego lub podparcia cewki moczowej.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu stwierdzane jest również częściej w grupie kobiet starszych. Okres pomenopauzalny charakteryzuje się bowiem zmniejszonym stężeniem estrogenu produkowanego przez jajniki. Estrogen wpływa pozytywnie na rozwój błony śluzowej i wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty. Jego brak powoduje zmniejszenie stabilności powięzi i tkanek dna miednicy, a także atrofię błony śluzowej pochwy i cewki moczowej, co może powodować problemy z kontrolą mikcji.

Negatywny wpływ na stan tkanki łącznej, w skład której wchodzą m.in. fibroblasty, stwierdza się dodatkowo u osób palących papierosy.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Istnieje wiele metod terapeutycznych, wśród których możemy wyróżnić metody inwazyjne i zachowawcze leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Farmakoterapia w czystym wysiłkowym nietrzymaniu moczu ma bardzo ograniczone znaczenie i nie ma leków, które usuwałyby jego przyczynę.

Leki takie jak solifenacyna, oksybutynina lub darifenacyna oraz agonista receptorów beta-3 (np. mirabegron) stosuje się głównie w nietrzymaniu moczu z parcia (nadreaktywnym pęcherzu), gdy współistnieje ten typ dolegliwości. U wybranych pacjentek specjalista może rozważyć leki wpływające na napięcie zwieracza cewki (np. duloksetynę), jednak ze względu na możliwe działania niepożądane i ograniczoną przydatność kliniczną są one stosowane rzadko.

U kobiet po menopauzie miejscowe estrogeny mogą poprawiać stan błony śluzowej i komfort okolic intymnych oraz wspierać inne formy terapii, ale same w sobie nie leczą przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu. Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu opiera się także na rzuceniu palenia papierosów oraz redukcji nadwagi lub otyłości. Dodatkowo należy ograniczyć czynniki ryzyka, które mogą nasilać objawy, jak np. spożywanie kofeiny czy alkoholu.

Jak zapobiegać i łagodzić objawy na co dzień (elementy profilaktyki):

• utrzymuj prawidłową masę ciała; już 5–10% redukcji masy może zmniejszyć nasilenie objawów,
• unikaj przewlekłych zaparć (błonnik, odpowiednie nawodnienie, ruch); nie nadwyrężaj się podczas parcia,
• lecz kaszel i choroby układu oddechowego; ogranicz ekspozycję na dym tytoniowy,
• dostosuj aktywność fizyczną (mniej skoków i biegania w fazie nasilenia objawów, więcej ćwiczeń o niskim wpływie na dno miednicy, np. pływanie, pilates),
• naucz się prawidłowej techniki dźwigania (wydech przy wysiłku, aktywacja dna miednicy tuż przed wysiłkiem),
• zarządzaj płynami rozsądnie: pij regularnie w ciągu dnia, ograniczaj większe ilości wieczorem,
• rozważ dopasowanie pessara dopochwowego podtrzymującego cewkę (po konsultacji ze specjalistą), zwłaszcza przy wysiłkowych przeciekach w czasie aktywności,
• u kobiet w ciąży i po porodzie – wczesna edukacja i bezpieczne ćwiczenia dna miednicy pod okiem fizjoterapeuty.

Zabieg operacyjny jest ostatecznością, dlatego decyzję o jego przeprowadzeniu podejmuje się w momencie stwierdzenia nieskuteczności leczenia metodami zachowawczymi.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy (mięśnie Kegla)

Jednym z istotnych elementów leczenia zachowawczego są ćwiczenia mięśni dna miednicy, czyli mięśni Kegla. Zaletą takiego treningu jest to, że można go wykonywać zawsze i wszędzie, choćby podczas pracy biurowej. Na pierwsze efekty ćwiczeń trzeba poczekać zwykle około miesiąca, jednak nie warto się zniechęcać, ponieważ jest to najmniej inwazyjny sposób wspomagający leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu.

Jak ćwiczyć mięśnie Kegla – praktyczne wskazówki:

• zlokalizuj właściwe mięśnie: spróbuj na chwilę zatrzymać strumień moczu (tylko do identyfikacji, nie rób tego na co dzień) lub wyobraź sobie powstrzymywanie gazów; u kobiet pomocne bywa czucie „zassania” palca w pochwie,
• technika: oddychaj swobodnie, nie wstrzymuj oddechu; nie napinaj pośladków, ud ani brzucha; skup się na delikatnym „uniesieniu” dna miednicy do środka i ku górze,
• program podstawowy: wykonuj 8–12 powolnych, mocnych skurczów, każdy utrzymuj 6–8 sekund, po czym całkowicie rozluźnij mięśnie; po serii dodaj 3–5 szybkich skurczów,
• częstość: 3 serie dziennie, 5–7 dni w tygodniu, przez co najmniej 12 tygodni; następnie utrzymuj ćwiczenia podtrzymujące kilka razy w tygodniu,
• progresja: zacznij w leżeniu, przejdź do siadu i stania; z czasem ćwicz przed kaszlem, kichnięciem czy podniesieniem ciężaru (tzw. strategia „skurcz przed wysiłkiem”),
• wsparcie: jeśli masz trudności z wyczuciem pracy mięśni, rozważ fizjoterapię uroginekologiczną/urologiczną; pomocne mogą być biofeedback, elektrostymulacja oraz stożki dopochwowe; odpowiednio dobrany pessar może ograniczać przecieki w trakcie aktywności,
• bezpieczeństwo: nie ćwicz na silnie wypełnionym pęcherzu i nie używaj regularnie metody przerywania mikcji jako treningu.

Leczenie operacyjne

W praktyce stosuje się przede wszystkim taśmy podcewkowe, które unoszą i podpierają cewkę moczową. W wybranych sytuacjach alternatywą są operacja podwieszenia szyi pęcherza (kolposuspensja metodą Burcha) lub przeszczep powięzi własnej. U kobiet, które nie kwalifikują się do operacji lub preferują mniej inwazyjne rozwiązania, można rozważyć okołocewkowe wypełniacze – dają zwykle umiarkowaną poprawę i często wymagają powtórzeń.

U mężczyzn z ciężkim wysiłkowym nietrzymaniem moczu po prostatektomii bywa rozważany sztuczny zwieracz cewki moczowej. Wybór metody powinien być poprzedzony konsultacją uroginekologiczną/urologiczną i omówieniem korzyści oraz możliwych powikłań.

Operacja często opiera się na montażu specjalnej taśmy, która unosi i podpiera cewkę moczową oraz poprawia jej położenie względem pęcherza. Całkowite wyleczenie uzyskuje się u ok. 80% kobiet, a u kilkunastu procent pacjentek występuje poprawa. Powikłania po operacji wysiłkowego nietrzymania moczu występują u kilku procent pacjentek i zaliczamy do nich zakażenia układu moczowego, zatrzymanie moczu, krwawienie oraz erozję taśmy do pęcherza lub pochwy. Skuteczność i bezpieczeństwo zależą od prawidłowej kwalifikacji, doświadczenia zespołu operującego.

U części chorych skuteczność może z czasem ulegać obniżeniu, możliwe są też procedury uzupełniające.

Nowoczesne metody leczenia i badania

Nowoczesne terapie w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu obejmują także podejścia biologiczne, takie jak stosowanie komórek macierzystych. Istnieją trwające badania nad możliwością regeneracji uszkodzonych tkanek przy wykorzystaniu inżynierii tkankowej, które mogą stanowić przyszłościowe rozwiązanie dla pacjentów nieodpowiadających na tradycyjne terapie.

Coraz większe znaczenie mają także biofeedback oraz elektroterapia mięśni dna miednicy, które pomagają pacjentkom lepiej zrozumieć i kontrolować pracę mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie moczu.

Małoinwazyjne metody

Wśród metod małoinwazyjnych rozwijane są także wypełniacze okołocewkowe nowej generacji. Mogą one ograniczać przecieki u części pacjentek, ale zwykle dają mniejszy efekt niż zabiegi z użyciem taśm i nierzadko wymagają powtórzeń. Trwają badania nad mini-taśmami, które są mniej inwazyjne.

Zabiegi laserowe oraz radiofrekwencja w obrębie pochwy są stosowane jako małoinwazyjne metody wspomagające leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Ich działanie polega na kontrolowanym podgrzewaniu tkanek ścian pochwy, co prowadzi do obkurczenia włókien kolagenowych oraz stymulacji ich przebudowy. W efekcie dochodzi do poprawy napięcia i elastyczności tkanek wspierających cewkę moczową oraz dno miednicy, zmniejszając epizody popuszczania moczu podczas wysiłku, kaszlu czy śmiechu. Procedury są krótkie, wykonywane ambulatoryjnie i nie wymagają hospitalizacji.

Rozwiązania cyfrowe

Rosnąca rola przypada również rozwiązaniom cyfrowym wspierającym regularność ćwiczeń dna miednicy (aplikacje przypominające, domowe urządzenia z biofeedbackiem), które mogą poprawiać systematyczność treningu, choć nie zastępują one pracy z fizjoterapeutą i standardowych metod leczenia.