Laparoskopia przepukliny metodą IPOM, TAPP i TEP

Zdecydowana większość chirurgów preferuje beznapięciowe metody leczenia przepukliny, czyli takie, w przebiegu których wykorzystuje się syntetyczne siatki wzmacniające powłoki brzuszne. Są one zabiegami bezpiecznymi, charakteryzują się wysoką skutecznością oraz bardzo niskim odsetkiem nawrotów.

Siatki mogą być implantowane w trakcie klasycznej operacji z nacięciem powłok brzusznych (operacja Lichtensteina, Gilberta-Rutkowa, PHS – Prolene Hernia System) lub w czasie zabiegów z wykorzystaniem laparoskopu (operacje TAPP, TEP, IPOM). Coraz większe zastosowanie w operacjach naprawczych przepuklin pachwinowych zyskuje właśnie technika laparoskopowa, której głównymi zaletami są zdecydowanie mniejszy ból pooperacyjny, szybszy powrót do zdrowia, pełnej sprawności fizycznej i aktywności zawodowej, a także lepszy efekt kosmetyczny. Zabiegi tego typu mają jednak też swoje ograniczenia.

Wskazania i zalety laparoskopii przepukliny

Przepuklina pachwinowa jest usuwana laparoskopowo przede wszystkim w przypadku obustronnego rozwoju dolegliwości oraz jej nawrotu w miejscu uprzednio operowanym. Kolejnym wskazaniem do zabiegu laparoskopowego jest współistnienie innej choroby, np. kamicy pęcherzyka żółciowego, którą można leczyć razem z przepukliną w czasie tego samego zabiegu operacyjnego.

Zastosowanie laparoskopu powinno być również rozważane u młodych, aktywnych fizycznie osób, którym szczególnie zależy na szybkim powrocie do pełnej sprawności. Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe rekomenduje je również w leczeniu przepukliny pachwinowej u kobiet ze względu na większe niż u mężczyzn ryzyko nawrotu po operacjach klasycznych oraz w przypadku przepuklin pachwinowych jednostronnych, w sytuacji, gdy chirurg jest odpowiednio wyszkolony w technice laparoskopowej.

W praktyce klinicznej laparoendoskopowe metody TEP i TAPP osiągają porównywalne wyniki onkologiczne i czynnościowe (niskie ryzyko nawrotu i przewlekłego bólu), a wybór konkretnej techniki zależy zwykle od doświadczenia zespołu operacyjnego, warunków anatomicznych i charakteru przepukliny.

Techniki TEP, TAPP i IPOM – przebieg zabiegu

Hernioplastyka laparoskopowa wykonywana jest trzema sposobami:

• TAPP (Transabdominal Preperitoneal)
• TEP (Totally Extraperitoneal)
• IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh)

W operacjach TAPP oraz TEP siatka wszywana jest przedotrzewnowo, czyli na zewnątrz w stosunku do otrzewnej oddzielającej narządy wewnętrzne jamy brzusznej. Sposoby te różnią się jednak dojściem operacyjnym do okolicy pachwinowej. W przypadku operacji TAPP narzędzia laparoskopowe, za pomocą których wykonywany jest zabieg, umieszczane są w jamie brzusznej.

W operacjach przepukliny metodą TEP dojście do okolicy pachwinowej uzyskuje się poprzez powłoki brzucha, bez otwarcia jamy brzusznej (dostęp całkowicie przedotrzewnowy). W metodzie IPOM operujący lekarz umieszcza narzędzia chirurgiczne w jamie brzusznej, a siatkę mocuje wewnątrzotrzewnowo, czyli na wewnętrznej powierzchni otrzewnej ściany brzucha.

Warto wiedzieć, że czasem zdarzają się sytuacje, w których, niezależnie od doświadczenia operującego chirurga, konieczna jest tzw. konwersja, czyli zmiana sposobu operacji z laparoskopowej na klasyczną.

Różnice między metodami TEP, TAPP i IPOM

Dla lepszego zrozumienia zastosowań poszczególnych metod warto podkreślić kluczowe różnice praktyczne:

• TEP: dostęp całkowicie przedotrzewnowy, bez wchodzenia do jamy brzusznej. Ogranicza kontakt z narządami wewnętrznymi i potencjalne powikłania z nimi związane. Często wybierany w typowych, pierwotnych przepuklinach pachwinowych.
• TAPP: wejście do jamy brzusznej z wytworzeniem płata otrzewnowego i ułożeniem siatki przedotrzewnowo, z następowym zamknięciem otrzewnej. Umożliwia dokładną ocenę obu pachwin i jest technicznie uniwersalny w niektórych sytuacjach (np. przepukliny obustronne, przypadki po niektórych wcześniejszych operacjach).
• IPOM: siatka mocowana na wewnętrznej powierzchni ściany brzucha w jamie brzusznej. Technika ta jest powszechnie stosowana w naprawie przepuklin ściany brzucha (np. pępkowych, pooperacyjnych). W przypadku przepuklin pachwinowych jest stosowana sporadycznie; w tej lokalizacji standardem pozostają metody przedotrzewnowe (TEP/TAPP). W IPOM zwykle używa się siatek przeznaczonych do kontaktu z trzewiami, aby ograniczyć ryzyko zrostów.

W każdej z metod siatka może być stabilizowana m.in. zszywkami, szwami lub klejem tkankowym – dobór sposobu zależy od typu przepukliny, stosowanej techniki i preferencji zespołu operacyjnego.

Przeciwwskazania, bezpieczeństwo i znieczulenie

Do metod laparoskopowych skłania pacjentów wiele aspektów. Pierwszym jest fakt, że zabieg pozostawia słabo widoczne blizny. Dodatkowo nasilenie pozabiegowych dolegliwości bólowych jest mniejsze, a rekonwalescencja jest znacznie szybsza niż w przypadku klasycznej operacji. Niestety, nie u każdej osoby można zastosować technikę laparoskopową.

Przeciwwskazania do laparoskopii

Wśród bezwzględnych przeciwwskazań znajdują się zaburzenia krzepliwości krwi oraz rozległe zapalenie otrzewnej. Laparoskopii nie zaleca się również przy ogólnym złym stanie chorego (aktywny proces zapalny, niewyrównana cukrzyca) oraz przy obecności dużej liczby zrostów w obrębie jamy brzusznej.

Warto również wspomnieć o postępie technologicznym w dziedzinie laparoskopii. Nowoczesne narzędzia, takie jak robotyczne wspomaganie operacji, umożliwiają jeszcze większą precyzję i mogą zwiększać skuteczność zabiegów oraz minimalizować ryzyko powikłań. Chociaż technologia ta nie jest jeszcze powszechna, jej zastosowanie w przyszłości może znacznie poprawić bezpieczeństwo i efektywność leczenia.

Należy jednak pamiętać, że obecnie nie wykazano jednoznacznej, klinicznie istotnej przewagi wyników długoterminowych nad klasyczną laparoskopią, a dostępność i koszty takiego leczenia są zróżnicowane.

Decyzję o wyborze metody leczenia przepukliny powinien podjąć lekarz w porozumieniu z pacjentem, biorąc pod uwagę indywidualne wskazania medyczne, preferencje pacjenta, a także doświadczenie chirurgiczne.

Każdy zabieg laparoskopowy wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Czas hospitalizacji jest zwykle krótki, w wielu przypadkach operacja odbywa się w trybie jednodniowym lub z jedną dobą pobytu, co zależy od stanu zdrowia pacjenta, rozległości przepukliny i organizacji leczenia.

Powikłania po laparoskopii przepukliny

Możliwe ryzyka i powikłania (ich częstość jest niewielka, zwłaszcza w ośrodkach doświadczonych) obejmują:

• Wspólne dla TEP/TAPP/IPOM: krwiak lub sińce w okolicy pachwiny i moszny/warg sromowych, surowiczak (płyn w loży przepukliny), zakażenie rany lub siatki, zatrzymanie moczu, uszkodzenie nerwów okolicy pachwinowej z przejściowymi zaburzeniami czucia, ból pooperacyjny (rzadziej przewlekły), nawrot przepukliny, powikłania związane z dostępem (przepuklina w miejscu trocaru), powikłania znieczulenia.

• TAPP (wejście do jamy brzusznej): ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych przy wprowadzaniu narzędzi, zrosty wewnątrzotrzewnowe, niedrożność mechaniczna lub uwięźnięcie pętli jelita w przypadku nieszczelnego zamknięcia otrzewnej.
• TEP (dostęp przedotrzewnowy): możliwość przedarcia otrzewnej z koniecznością konwersji do TAPP, ograniczona przestrzeń operacyjna, rzadko rozedma podskórna (obecność gazu pod skórą) ustępująca samoistnie.
• IPOM (siatka wewnątrzotrzewnowo): zrosty trzewno-otrzewnowe, ryzyko niedrożności lub przetoki w przypadku nieprawidłowego kontaktu jelita z siatką, ból w miejscach mocowania siatki, częstsze surowiczaki po większych ubytkach ściany.

Czynniki ryzyka powikłań

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań to m.in. palenie tytoniu, otyłość, nieuregulowana cukrzyca, duże i długo trwające przepukliny oraz przebyte rozległe operacje w obrębie jamy brzusznej. O indywidualnym ryzyku zawsze informuje chirurg przed zabiegiem.

Przygotowanie do operacji przepukliny

Przygotowanie do operacji obejmuje zwykle wizytę kwalifikacyjną, badania laboratoryjne i ocenę anestezjologiczną. Należy poinformować lekarza o wszystkich stosowanych lekach (zwłaszcza przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych), alergiach oraz chorobach przewlekłych. Postępowanie z lekami rozrzedzającymi krew ustala się indywidualnie. Na zabieg pacjent zgłasza się na czczo zgodnie z przekazanymi zaleceniami.

Zaleca się także zaprzestanie palenia oraz optymalizację masy ciała i leczenia chorób współistniejących. Skóry w okolicy operowanej nie powinno się samodzielnie golić; o ewentualnym przygotowaniu decyduje personel. W dniu zabiegu zwykle podaje się profilaktycznie antybiotyk zgodnie ze standardem ośrodka.

W dniu zabiegu należy zabrać:

• dokumenty medyczne,
• listę leków,
• wygodną bieliznę,
• osobę towarzyszącą do powrotu do domu (jeśli zabieg w trybie jednodniowym).

Rekonwalescencja i zalecenia po operacji

Wskazana jest wczesna ale ostrożna mobilizacja. Opatrunek należy utrzymywać suchy zgodnie z zaleceniami; prysznic zwykle jest możliwy po pierwszej zmianie opatrunku według wskazań personelu. Lekkie zasinienia i obrzęk okolicy pachwiny oraz moszny mogą występować i zwykle ustępują samoistnie.

Leczenie przeciwbólowe dostosowuje się do potrzeb (często wystarczają leki dostępne bez recepty zalecone przez lekarza). Stopniowy powrót do codziennej aktywności jest możliwy szybko, natomiast dźwigania dużych ciężarów i intensywnego wysiłku należy unikać przez kilka tygodni, zgodnie z indywidualnymi zaleceniami.

Do pracy o charakterze biurowym wiele osób wraca po krótkim okresie rekonwalescencji, a do ciężkiej pracy fizycznej później – decyduje o tym prowadzący lekarz.

Niepokojące objawy po zabiegu

Niepokojące objawy wymagające pilnego kontaktu z lekarzem:

• narastający ból niepodający się leczeniu,
• nasilony obrzęk,
• asymetria moszny/warg sromowych,
• zaczerwienienie i wysięk z rany,
• gorączka,
• trudności lub ból przy oddawaniu moczu,
• uporczywe wymioty,
• wzdęcie z brakiem oddawania gazów/stolca,
• objawy uwięźnięcia przepukliny.

Siatka pozostaje na stałe i nie wymaga rutynowej wymiany. Wizyty kontrolne odbywają się zgodnie z harmonogramem ustalonym w ośrodku operującym. Wszystkie szczegółowe zalecenia pooperacyjne i terminy aktywności należy realizować według indywidualnych wskazówek zespołu chirurgicznego.