Operacja metodą Bassiniego i inne techniki leczenia przepuklin

Leczenie zachowawcze przepuklin

Tylko w przypadku niektórych przepuklin (małych rozmiarów, bezobjawowych i niewpływających na fizjologiczne funkcje organizmu) możliwe jest przyjęcie strategii uważnego ich obserwowania. Pacjent powinien unikać m.in. nadmiernego wysiłku fizycznego czy dźwigania ciężkich przedmiotów. Ryzyko stanowi choćby wstawanie z pozycji leżącej, w związku z czym pomocne mogą być pasy przepuklinowe.

Leczenie zachowawcze przepuklin odwleka w czasie zabieg operacyjny, dlatego może być tymczasowym rozwiązaniem, gdy istnieją czasowe przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego.

Obserwacja vs operacja – zalecenia

Wielu chirurgów zaleca operację nawet w bezobjawowych przepuklinach pachwinowych. Swoje stanowisko argumentują oni potrzebą prewencji nagłych zadzierzgnięć. Co więcej, niektórzy specjaliści uważają, że im większe jest opóźnienie we wdrożeniu inwazyjnej procedury, tym jest ona trudniejsza. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów wskazujących na wyraźną przewagę którejkolwiek ze strategii postępowania.

Metody napięciowe leczenia przepuklin (operacje tkankowe)

Operacja przepukliny polega na wykonaniu małego nacięcia, odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego z powrotem do jamy ciała i jego usunięciu. Nazwa techniki napięciowej (klasycznej) odnosi się do napięcia tkanek powstającego podczas operacyjnego odtwarzania struktur anatomicznych. Rekonstrukcje przepuklin z użyciem własnych tkanek pacjenta są starszymi metodami leczenia przepuklin.

Klasyczne (napięciowe) metody operacyjnego leczenia przepuklin obejmują:

• operację Bassiniego,
• metodę McVaya,
• metodę Girarda,
• operację Halsteda.

Wspólną ich cechą jest zbliżenie pod niewielkim napięciem brzegów łączonych szwem struktur. Bezpośrednim skutkiem powstałego naprężenia jest słabsze ukrwienie tkanek, przez co istotnie pogarsza się gojenie.

Operacja Bassiniego – przebieg zabiegu

Operacja Bassiniego to klasyczna, otwarta naprawa tkankowa kanału pachwinowego bez użycia siatki. Po wypreparowaniu kanału pachwinowego i opracowaniu worka przepuklinowego odtwarza się tylną ścianę kanału.

Kluczowym elementem jest zeszycie łuku ścięgnistego mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha (tzw. ścięgno wspólne) do więzadła pachwinowego, za powrózkiem nasiennym/więzadłem obłym macicy, co tworzy nową, wzmocnioną ścianę kanału i nowy pierścień wewnętrzny. Zazwyczaj stosuje się szwy niewchłanialne, zakładane warstwowo.

Wskazania i ograniczenia metody Bassiniego

Wskazania:

• wybrane przypadki niewielkich przepuklin,
• sytuacje, w których implantacja siatki jest niewskazana (np. skażenie lub zakażenie pola operacyjnego),
• gdy dostęp do materiałów syntetycznych jest ograniczony.

Ograniczenia:

• większe napięcie tkanek może wiązać się z dłuższą rekonwalescencją i wyższym ryzykiem nawrotu w porównaniu z naprawą z użyciem siatki.

Modyfikacje techniczne:

• w praktyce stosuje się różne warianty sposobu zszycia i formowania pierścienia wewnętrznego, dobierane do typu przepukliny i warunków miejscowych.

Z biegiem czasu opracowano i wprowadzono techniki zmniejszające napięcie w miejscu operacji, aby poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć ryzyko nawrotów oraz powikłań pooperacyjnych. Wciąż jednak techniki napięciowe są stosowane w niektórych przypadkach, szczególnie tam, gdzie techniki beznapięciowe nie są zalecane z medycznych przyczyn.

Mimo przewagi technik beznapięciowych w codziennej praktyce, naprawy tkankowe pozostają wartościową alternatywą w wybranych sytuacjach klinicznych, zwłaszcza gdy użycie siatki jest niewskazane lub niemożliwe.

Metody beznapięciowe z siatką (Lichtenstein)

Jedna z najbardziej popularnych metod, stosowanych współcześnie w leczeniu przepuklin, to metoda Lichtensteina, określana jako tzw. złoty standard leczenia. W trakcie procedury miejsce osłabienia powłok przykrywa się syntetyczną siatką odpowiedniego rozmiaru. Jej elastyczność zapewnia ochronę w czasie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego.

Aby zapobiec nadmiernemu przemieszczaniu siatki, mocuje się ją na obrzeżach kilkoma szwami - z czasem przerośnięcie implantu tkanką łączną zapewni jego pewną fiksację. Warto wiedzieć, że metoda Lichtensteina charakteryzuje się niskim odsetkiem powikłań - poniżej 1%.

Metody beznapięciowe są preferowane ze względu na krótki czas rekonwalescencji i mniejsze ryzyko nawrotów przepukliny. Wprowadzenie siatek trwale zintegrowanych z tkanką ciała minimalizuje ryzyko przesunięcia implantu i zapewnia większą stabilność. Ewolucja siatek syntetycznych, w tym rozwój materiałów biologicznych, pozwala na coraz lepsze dostosowanie się do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Postęp dotyczy nie tylko techniki operacyjnej, ale także samych implantów.

Rodzaje siatek i techniki fiksacji:

• Siatki syntetyczne o małej gęstości i dużych porach (np. z polipropylenu) lepiej dopasowują się do ruchów tkanek i mogą zmniejszać odczucia ciała obcego.

• Implanty częściowo wchłanialne łączą włókna trwałe z komponentem wchłanialnym, co zapewnia początkowe wsparcie, a następnie stopniowe obniżenie sztywności implantu.

• Systemy samofiksujące lub klejowe ograniczają liczbę szwów/klipsów potrzebnych do mocowania siatki, co u części chorych może zmniejszać ryzyko dolegliwości bólowych.

• Siatki biologiczne (macierze bezkomórkowe pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego) stanowią rusztowanie dla przebudowy tkanek pacjenta. Aktualnie znajdują zastosowanie głównie w skażonych lub zakażonych polach operacyjnych oraz w złożonych przepuklinach ściany brzucha; w przepuklinach pachwinowych brak dowodów na ich wyższość nad siatkami syntetycznymi, a wysoki koszt ogranicza rutynowe użycie.

Czas powrotu pacjenta do pełnej aktywności zależy od wielkości przepukliny oraz od zastosowanej techniki leczenia przepuklin. Przy zabiegach w znieczuleniu ogólnym należy pozostać przez jeden dzień w szpitalu, natomiast przy znieczuleniu miejscowym wypis zwykle uzyskuje się w dniu zabiegu. Pacjenta po operacji uruchamia się bardzo szybko, ale najwcześniej po trzech tygodniach może wykonywać większość czynności. Gojenie tkanek trwa około 3 miesięcy.

Laparoskopowe leczenie przepuklin (TAPP, TEP)

Leczenie przepuklin z użyciem endoskopu wymaga znieczulenia ogólnego. Przez małe nacięcia w powłokach średnicy od 5 do 10 mm wprowadza się narzędzia chirurgiczne. Wypełnienie przestrzeni jamy brzusznej dwutlenkiem węgla pozwala uzyskać dobry wgląd w pole operacyjne. W trakcie operacji implant siatkowy zostaje umieszczony w miejscu defektu tkankowego.

Rekonwalescencja po laparoskopii przepukliny

Większość pacjentów po zabiegu może wrócić do domu jeszcze tego samego dnia. Należy przestrzegać zaleceń lekarskich, zwłaszcza dotyczących wykonywania czynności, które przyczyniają się do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Przez okres 1-2 tygodni pacjent musi ograniczyć wysiłek fizyczny. Dopiero po około 4 tygodniach może wrócić do normalnej aktywności.

Korzyści i bezpieczeństwo technik małoinwazyjnych

Endoskopowe techniki leczenia, zwane także metodami małoinwazyjnymi, w ostatnich latach zyskały na popularności. Są mniej inwazyjne niż tradycyjne operacje, co oznacza szybsze gojenie i krótszy pobyt w szpitalu. Nowoczesne technologie obrazowania umożliwiają chirurgom precyzyjniejsze umieszczanie implantów, co zwiększa sukces terapeutyczny i redukuje powikłania.

Nawroty przepukliny po operacji – przyczyny i profilaktyka

Jak na razie lekarze nie dysponują metodą leczenia przepukliny o 100% skuteczności i trwałości efektu. Nawrót wymaga ponownego leczenia chirurgicznego. Tylko nieliczni mężczyźni z minimalnie objawową postacią nawrotową mogą być leczeni zachowawczo pod warunkiem systematycznej, uważnej kontroli.

Czynniki ryzyka nawrotu i zapobieganie

Wiek, wywiad rodzinny, zwłaszcza obejmujący choroby predysponujące do osłabienia tkanki łącznej, płeć oraz typ przepukliny to czynniki, na które ani chory, ani leczący nie mają wpływu. Wybór odpowiedniej metody leczenia, właściwa fiksacja elementów syntetycznych, profilaktyka zakażeń śródoperacyjnych, zastosowanie materiału jak najbardziej obojętnego dla układu odpornościowego, odpowiednio długi czas rekonwalescencji to z kolei działania mające za zadanie zwiększyć szansę na sukces terapeutyczny. Mimo to nawet w najlepszych ośrodkach wskaźnik nawrotów sięga 3-5%.

Nowe materiały i kierunki badań

Najnowsze badania koncentrują się na optymalizacji materiałów używanych w operacjach i precyzyjnym dostosowaniu technik do konkretnych przypadków przepukliny. Innowacyjne podejścia, jak zastosowanie biologicznych siatek mających na celu lepsze zintegrowanie z tkanką pacjenta, mogą w przyszłości zredukować ryzyko nawrotów.

Koszty, refundacja NFZ i dostępność leczenia

Leczenie przepuklin w Polsce refundowane jest przez NFZ, jednak w związku z dużymi kolejkami do zabiegów pacjent może zdecydować się na leczenie prywatne. We Wrocławiu cena leczenia przepukliny pachwinowej to ok. 2500 zł, natomiast w Skawinie taki zabieg można wykonać za 3000 - 4000 zł. Ceny mogą obejmować koszt 1-2 wizyt pozabiegowych.

Dostęp do opieki i wybór metody leczenia

Dostęp do opieki medycznej i wybór metody leczenia często zależą od lokalnych możliwości placówek chirurgicznych oraz kwalifikacji personelu. Warto rozważyć różne opcje przed podjęciem decyzji o operacji, zwracając uwagę na rekomendacje doświadczonych specjalistów i dostępne technologie.